Zaloguj
Reklama

Nadciśnienie wtórne - patogeneza, diagnostyka, leczenie

Profilaktyka chorób serca
Fot. medforum
Profilaktyka chorób serca
(0)

Nadciśnienie wtórne rozwija się na podłożu różnych chorób. Do najczęstszych z nich można zaliczyć choroby nerek, schorzenia endokrynologiczne oraz zespół bezdechu sennego. U większości pacjentów (90%) występuje nadciśnienie pierwotne (samoistne). Nadciśnienie wtórne jest zatem znacznie rzadziej rozpoznawane, niemniej wymaga szczególnej uwagi, gdyż długotrwały przebieg może prowadzić do poważnych powikłań wielonarządowych. 

Reklama

Spis treści:

  1. Nadciśnienie wtórne
  2. Pierwotne czy wtórne?
  3. Jakie przyczyny mogą kryć się za nadciśnieniem wtórnym?
  4. Objawy choroby
  5. Obturacyjny bezdech senny

Nadciśnienie wtórne 

Nadciśnienie tętnicze dzielimy na pierwotne i wtórne. Zdecydowanie częściej rozpoznawane jest nadciśnienie pierwotne, którego patogeneza jest niejednorodna i wieloczynnikowa. Jej składowe to czynniki genetyczne, środowiskowe, styl życia, które współdziałając zaburzają funkcjonowanie jednego lub kilku układów uczestniczących w regulacji ciśnienia tętniczego, czego konsekwencją jest ustalenie wartości ciśnienia tętniczego na wyższym poziomie. Znacznie rzadziej występuje nadciśnienie wtórne rozwijające się w przebiegu innych chorób. Odmiennie więc do nadciśnienia pierwotnego, które jest jednostką chorobową samą w sobie, nadciśnienie wtórne jest odpowiedzią na zaburzenie mechanizmów w przebiegu różnych jednostek chorobowych. 

Pierwotne czy wtórne? 

Różnice istnieją nie tylko w samej patogenezie, ale także leczeniu, przebiegu i diagnostyce. Rozpoznanie niejednokrotnie nastręcza trudności i wymaga wieloetapowej diagnostyki. W nadciśnieniu pierwotnym sytuacja jest nieco prostsza, a scenariusz zazwyczaj wygląda tak, że pacjent podczas wizyty u lekarza pierwszego kontaktu ma mierzone ciśnienie tętnicze i tam stawiana jest diagnoza oraz wdrażane leczenie, które przy pewnej dyscyplinie pacjenta pozwala na prawidłową kontrolę ciśnienia.  Nadciśnienie pierwotne zazwyczaj ma bezobjawowy przebieg szczególnie w początkowych fazach, często współistnieje z otyłością, nadmierną podażą soli, nieprawidłowym stylem życia, brakiem wysiłku fizycznego oraz długotrwałym przewlekłym stresem. Podkleśla się zasadniczą rolę czynników genetycznych, choć tak naprawdę nigdy nie można określić jednoznacznej przyczyny rozwoju nadciśnienia. W przypadku nadciśnienia wtórnego charakterystyczne są nagłe zwyżki ciśnienia, objawy są bardziej nasilone a farmakoterapia często nie przynosi zamierzonego efektu. Wszystko wynika z tego, że podłożem nadciśnienia jest inna choroba. W gabinecie lekarza pierwszego kontaktu często zostaje rozpoznane jako ciśnienie pierwotne, a dopiero po trudnościach w terapii, pogłębia się diagnostykę. Nadciśnienie wtórne może dotykać pacjentów w różnym wieku. Dość często dotyczy ludzi młodych, u których nadciśnienie pierwotne jest raczej rzadkością. 

Jakie przyczyny mogą kryć się za nadciśnieniem wtórnym? 

Przyczyny nerkowe - tak często określają je w skrócie lekarze, którzy zajmują się diagnostyką nadciśnienia wtórnego - nefrolodzy czy hipertensjolodzy. W jakim mechanizmie dochodzi do nadciśnienia? W tej sytuacji winowajcą jest dobrze znana miażdżyca. Niestety nie oszczędza  ona także tętnic nerkowych, gdzie jak, w wielu innych naczyniach, dochodzi do odkładania się cholesterolu, w konsekwencji doprowadzając do ich zwężenia. Zwężenie upośledza przepływ krwi do nerek, które reagując na zmniejszoną perfuzję krwi wydzielają różne związki, między innymi substancję o nazwie renina. Pod jej wpływem uruchamiana jest kaskada produkcji kolejnych związków, których wysokie stężenie wpływa m.in na zwężenie naczyń na obwodzie oraz zatrzymanie większej ilości sodu w organizmie. Mechanizm ma wiele składowych ale ostatecznie dochodzi do patologicznego wzrostu ciśnienia, które niekorzystnie oddziałuje na inne narządy i układy naszego organizmu.

Nadciśnienie to charakteryzuje oporność na leczenie, duże wartości ciśnienia oraz powikłania narządowe. Diagnostyka opiera się na badaniach obrazowych tętnic nerkowych (Doppler, tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny oraz arteriografia tętnic nerkowych). Leczenie często obejmuje interwencję chirurgiczną, która polega na udrożnieniu tętnic nerkowych poprzez zastosowanie stentów, których zadaniem jest poszerzenie światła tętnicy.  Kolejną przyczyną może być wtórny hiperaldosteronizm (zespół Conna). Istotą tej jednostki jest nadmierna ilość aldosteronu, hormonu biorącego udział w gospodarce mineralnej. Jego duże stężenie powoduje zatrzymanie soli w organizmie. To przekłada się na wzrost ciśnienia tętniczego. Źródła nadmiernej produkcji aldosteronu mogą być różne.

Diagnoza nadciśnienia, fot. panthermedia

Do najczęstszych należy gruczolak kory nadnerczy oraz obustronny przerost kory nadnerczy. Do rzadszych przyczyn można zaliczyć: rodzinny hiperaldosteronizm typu 1 i 2, rak kory nadnerczy wydzielający aldosteron, guz ektopowy wydzielający aldosteron (np. nerki, jajnika). Diagnostyka polega na specjalistycznych badaniach endokrynologicznych, które najczęściej wymagają hospitalizacji i dobowych oznaczeń stężenia aldosteronu. Kolejnym krokiem są badania obrazowe, które umożliwią lokalizację zmian odpowiedzialnych za nadmierną produkcję hormonu. Leczenie polega na podawaniu leków zmniejszających stężenie aldosteronu we krwi, w niektórych natomiast przypadkach konieczna jest interwencja chirurgiczna. W przypadku guza chromochłonnego, kolejnego możliwego sprawcy nadciśnienia wtórnego, dochodzi do nadmiernej produkcji katecholamin przez masę guza.

Objawy choroby 

Typowymi objawami tej choroby są napadowe zwyżki ciśnienia tętniczego, które mogą trwać od kilku do kilkunastu minut a nawet kilku godzin. Zwyżkom towarzyszą bóle głowy, kołatanie serca i uczucie niepokoju. Rozpoznanie opiera się oznaczeniu stężenia pochodnych adrenaliny, noradrenaliny (katecholamin) w moczu. Przy wysokich wartościach poszukuje się w badaniach obrazowych guza odpowiedzialnego za nadmierną produkcję tych związków. Leczenie polega na operacyjnym usunięciu guza wraz z farmakoterapią, która ma na celu zabezpieczyć pacjenta przed wysokimi skokami ciśnienia oraz uszkodzeniami narządowymi, będącymi konsekwencją długotrwałego, ciężkiego nadciśnienia. Innym zespołem w przebiegu którego może rozwinąć się nadciśnienie tętnicze jest zespól Cushinga. Jest to zespół objawów klinicznych wynikających z nadmiaru glikokortykosteroidów (GKS) - hormonów produkowanych przez korę nadnerczy. Przyczyn tego zespołu jest kilka. Podobnie jak w hiperaldosteroniźmie nadmiar GKS może mieć związek z guzem w korze nadnerczy, który wydziela w nadmiarze te związki. Inna przyczyna zlokalizowana jest na poziomie przysadki, która steruje różnymi narządami w organizmie i może w pewnym sensie „zmuszać” korę nadnerczy do zwiększonej produkcji steroidów. W efekcie tych mechanizmów powstają związki (GKS), które także uczestniczą w gospodarce mineralnej. Zaburzenie stężenia poszczególnych minerałów przenosi się na zaburzenie mechanizmów kontrolujących ciśnienie krwi. Diagnostyka jest wieloetapowa i wymaga konsultacji na oddziale endokrynologii. Podobnie jest w przypadku leczenia, które uzależnione jest od przyczyny i nasilenia objawów. Nadmiar sterydów silnie wpływa nie tylko na ciśnienie tętnicze, ale także gospodarkę węglowodanową, układ krążenia i skład krwi.

Obturacyjny bezdech senny 

Ważne jest szybkie rozpoznanie i wdrożenie odpowiedniej terapii aby uniknąć powikłań wielonarządowych. Inną, dość często pomijaną chorobą jest obturacyjny bezdech senny (OBS). Jej przebieg charakteryzuje się powtarzającymi epizodami zamknięcia górnych dróg oddechowych na poziomie gardła z następowym bezdechem i spłyceniem oddechu. To następnie wpływa na pogorszenie utlenowania krwi oraz częste przebudzenia w trakcie snu. Wobec takiej sytuacji sen a co za tym idzie właściwy odpoczynek nie jest możliwy. Hipoksemia (niskie stężenie tlenu we krwi) powoduje nadmierną aktywację układu współczulnego, co następnie przenosi się na zwyżki ciśnienia tętniczego. Czynnikami, które wpływają na utrudnienie oddychania jest otyłość (zbyt duży obwód szyi), długi języczek, przerost migdałków podniebiennych, skrzywienie przegrody nosa, picie alkoholu (zwłaszcza przed snem), palenie tytoniu, niedoczynność tarczycy.

Podczas dnia przeważa senność, ból głowy, zaburzenia pamięci, trudności w koncentracji, zaburzenia emocjonalne. W nocy występuje nasilone chrapanie naprzemiennie z bezdechami, wzmożona potliwość, przebudzenia z uczuciem duszności, kołatanie serca, suchość w jamie ustnej po przebudzeniu. Rozpoznanie opiera się na ocenie senności dziennej wg skali senności Epworth (ESS) oraz szczególowego badania snu - polisomnografii, którego jedną ze składowych jest ocena ilości bezdechów podczas snu. Leczenie opiera się głównie na zmianie stylu życia: zmniejszenie masy ciała, zwiększenie aktywności fizycznej a w przypadku przyczyn laryngologicznych przeprowadza się septoplastykę (prostowanie przegrody nosa), tonsylektomię (usunięcie migdałków podniebiennych) oraz uwulopalatoplastyka (plastyka podniebienia miękkiego). 

Piśmiennictwo

Źródło tekstu:

  • 1. Interna Szczeklika. Podręcznik chorób wewnętrznych 2017, Medycyna Praktyczna, 2017, Kraków

Kategorie ICD:


Reklama
(0)
Komentarze